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Atto Camera

Mozione 1-01563presentato daGRILLO Giuliatesto diMercoledì 29 marzo 2017, seduta n. 769

   La Camera,
   premesso che:
    la dirigenza sanitaria pubblica, in deroga al generale divieto posto per i pubblici dipendenti, ha la possibilità di esercitare l'attività libero professionale medica in due diverse forme: in rapporto esclusivo con il Servizio sanitario nazionale, la cosiddetta attività intramoenia o intramuraria, oppure in rapporto non esclusivo con il Servizio sanitario nazionale, la cosiddetta attività extramoenia o extramuraria;
    l'attività libero-professionale intramuraria dei dirigenti del ruolo sanitario è rappresentata dall'attività che detto personale, individualmente o in équipe esercita fuori dall'orario di lavoro e dall'impegno di servizio in regime ambulatoriale (comprese le attività di diagnostica strumentale e di laboratorio), di day hospital, di day surgery o di ricovero, nonché le prestazioni farmaceutiche ad esso collegate. Tale attività può esse esercitata nelle strutture ospedaliere o territoriali, in favore e su libera scelta dell'assistito e con oneri a carico dello stesso, di assicurazioni o di fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale ai sensi dell'articolo 9 del decreto legislativo n. 502 del 1992;
    l'intramoenia o Attività libero-professionale intramuraria (ALPI) comporta un trattamento economico aggiuntivo, per compensare l'esclusività del rapporto con il Servizio sanitario nazionale e consente quindi al professionista dipendente del Servizio sanitario nazionale di esercitare la propria attività libero professionale, con oneri a carico del cittadino che lo richieda liberamente, al di fuori dell'orario di lavoro, in aggiunta e supporto e in misura non superiore all'attività che il professionista sanitario è tenuto ad erogare in ragione del suo ruolo di dipendente pubblico della medesima struttura;
    l'attività libero-professionale e aggiuntiva può essere svolta, sia individualmente che in équipe, all'interno o all'esterno delle strutture sanitarie ospedaliere o territoriali, sia pubbliche che private convenzionate e concerne ogni tipo di prestazione (ambulatoriale, diagnostica strumentale e di laboratorio, di ricovero sia diurno che ordinario, farmaceutiche);
    l'intramoenia può essere anche richiesta dalla struttura sanitaria per esigenze specifiche connesse alla necessità di ridurre le liste di attesa e rispondere alla domanda degli utenti ed è consentita a patto che non incrementi le liste di attesa, non contrasti con gli interessi o le finalità pubbliche e con gli obiettivi della struttura sanitaria;
    l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria non deve contrastare con le finalità istituzionali dell'azienda e il suo svolgimento deve essere organizzato al di fuori dell'orario di lavoro in modo da garantire l'integrale assolvimento dei compiti di istituto assicurando la piena funzionalità dei servizi: per questo l'attività libero professionale intramuraria non può globalmente comportare un volume di prestazioni superiore a quello assicurato per i compiti istituzionali;
    l'intramoenia può essere effettuata nel rispetto dell'equilibrio tra attività istituzionali e libero-professionali e compete alle regioni il controllo sulle modalità di svolgimento dell'attività intramoenia e sul rispetto del limite quantitativo consentito. Ogni struttura sanitaria deve quindi regolamentare l'attività intramoenia nell'ambito del piano aziendale, con l'indicazione dei volumi consentiti, della rilevazione oraria, del monitoraggio, controllo e verifica tramite appositi organismi paritetici con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative e le organizzazioni degli utenti e di tutela dei diritti;
    le tipologie di attività libero professionale consentite sono così sintetizzabili:
   libera professione individuale, caratterizzata dalla scelta diretta del professionista da parte dell'utente;
   attività libero professionale a pagamento svolta in équipe, caratterizzata dalla richiesta di prestazioni da parte dell'utente, singolo o associato, all’équipe;
   partecipazione ai proventi di attività richiesta a pagamento da singoli utenti, svolta individualmente o in équipe, in strutture di altra azienda del Servizio sanitario nazionale o di altra struttura sanitaria non accreditata, previa convenzione con le stesse;
   partecipazione ai proventi di attività professionali a pagamento richiesta da terzi all'azienda anche al fine di consentire la riduzione dei tempi di attesa. Sono considerate tali anche le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad integrazione dell'attività istituzionale, dalle aziende ai propri dirigenti allo scopo o di ridurre le liste di attesa o di acquisire prestazioni aggiuntive specie nei casi di carenza di organico o di impossibilità anche momentanea di coprire i posti con personale in possesso dei requisiti di legge;
   sono, altresì, consentite altre forme di attività a pagamento dei dirigenti sanitari ai sensi dell'articolo 58 del C.c.n.l. dell'8 giugno 2000 – Quadriennio normativo 1998-2001 – biennio economico 1998- 1999;
   infine, per attività libero – professionale, cosiddetta «allargata», si intende l'attività svolta in studi privati professionali;
    le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliero-universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) di diritto pubblico gestiscono, con integrale responsabilità propria, l'attività libero-professionale intramuraria, al fine di assicurarne il corretto esercizio;
    l'attività intramoenia è consentita anche presso il proprio studio professionale, secondo precise modalità ed in via transitoria ed eccezionale, solo in caso di carenza di strutture e spazi aziendali idonei e a riguardo le regioni, per superare la carenza degli spazi, devono programmare interventi di ristrutturazione edilizia o la realizzazione e/o acquisizione di strutture sanitarie per l'attività libero-professionale intramuraria, utilizzando i fondi destinati all'edilizia sanitaria e comunque nei limiti introdotti dalle misure sulla spending review e sulla riorganizzazione della rete ospedaliera e territoriale;
    il decreto-legge n. 158 del 2012 (cosiddetto «Decreto Balduzzi») ha proceduto ad un riordino dell'attività intramoenia nell'intento di garantire, entro il mese di febbraio 2015, il passaggio di tale istituto da un regime transitorio ad un regime ordinario ed, in tal senso, ha previsto la necessità di procedere ad una ricognizione degli spazi, prevedendo anche un programma sperimentale per consentire l'intramoenia negli studi privati dei professionisti collegati in rete anche con le aziende sanitarie e a condizione che nello studio non via siano medici che svolgano attività privata o non in regime di esclusività o qualora vi siano che assicurino anch'essi la tracciabilità delle prestazioni;
    il succitato decreto ha previsto anche la necessità di realizzare la tracciabilità dei pagamenti e la rideterminazione delle tariffe per gli assistiti a copertura sia del compenso del professionista e degli eventuali componenti dell’équipe e sia i costi per diretti ed indiretti sostenuti dalle aziende; nell'ambito delle tariffe, una quota pari al 5 per cento del compenso del professionista è trattenuta per essere vincolata ad interventi di prevenzione ovvero volti alla riduzione delle liste d'attesa, ai fini del progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramoenia. Il sistema sanzionatorio prevede, nell'ipotesi di gravità, il potere sostituivo o la destituzione del direttore generale o la decurtazione del 20 per cento sulla retribuzione di risultato;
    la legge 3 agosto 2007, n. 120 «Disposizioni in materia di attività libero-professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria», all'articolo 1, comma 4, lettera g), recita «progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramuraria, al fine di assicurare che il ricorso a quest'ultima sia conseguenza di libera scelta del cittadino e non di carenza nell'organizzazione dei servizi resi nell'ambito dell'attività istituzionale. A tal fine, il Ministro della salute presenta annualmente al Parlamento una relazione sull'esercizio della libera professione medica intramuraria, ai sensi dell'articolo 15-quaterdecies del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con particolare riferimento alle implicazioni sulle liste di attesa e alle disparità nell'accesso ai servizi sanitari pubblici»;
    la determina dell'Anac 28 ottobre 2015, n. 12 sul Piano nazionale anticorruzione – aggiornamento 2015 (Gazzetta Ufficiale 16 novembre 2015, n. 267) recita: «Fra gli eventi rischiosi della fase di esercizio dell'ALPI possono configurarsi l'errata indicazione al paziente delle modalità e dei tempi di accesso alle prestazioni in regime assistenziale, la violazione del limite dei volumi di attività previsti nell'autorizzazione, lo svolgimento della libera professione in orario di servizio, il trattamento più favorevole dei pazienti trattati in libera professione. Misure di contrasto possono individuarsi, ad esempio, nella informatizzazione delle liste di attesa; nell'obbligo di prenotazione di tutte le prestazioni attraverso il Cup aziendale o sovra-aziendale con gestione delle agende dei professionisti in relazione alla gravità della patologia; nell'aggiornamento periodico delle liste di attesa istituzionali; nella verifica periodica del rispetto dei volumi concordati in sede di autorizzazione; nell'adozione di un sistema di gestione informatica dell'ALPI dalla prenotazione alla fatturazione; nel prevedere nel regolamento aziendale una disciplina dei ricoveri in regime di libera professione e specifiche sanzioni;
    per quanto concerne l'ALPI espletata presso «studi professionali in rete», al fine di evitare la violazione degli obblighi di fatturazione e la mancata prenotazione tramite il servizio aziendale, occorre rafforzare i controlli e le verifiche periodiche sul rispetto della normativa nazionale e degli atti regolamentari in materia»;
    non risulta ancora pubblicato il nuovo Piano nazionale per il Governo delle liste di attesa 2016-2018 e l'ultimo Piano nazionale di Governo delle liste di attesa (PNGLA) 2010-2012 è del 28 ottobre 2010;
    l'ultima relazione annuale al Parlamento sull'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria, relativa all'anno 2014, e presentata nel settembre 2016, ha messo in evidenza diffuse criticità attuative di tutte le condizioni che consentono l'intramoenia; infatti, rispetto alle novità introdotte dal cosiddetto «decreto Balduzzi», solo 13 regioni hanno provveduto ad emanare/aggiornare le linee guida regionali, mentre sono solo 10 le regioni in cui tutte le aziende presenti hanno dichiarato di aver attivato l'infrastruttura di rete e solo in 5 regioni si garantiscono spazi idonei e sufficienti per esercitare la libera professione e pertanto la maggior parte delle regioni ha proceduto all'acquisizione di spazi tramite acquisto, locazione e stipula di convenzioni e/o all'attivazione del programma sperimentale per lo svolgimento dell'attività libero-professionale, in via residuale, presso gli studi privati dei professionisti collegati in rete;
    la relazione, citando il conto annuale della Ragioneria generale dello Stato, ha evidenziato che, mediamente, circa il 94 per cento dei dirigenti medici e sanitari non medici, è legato alla propria azienda da un rapporto di esclusività, seppur con percentuali diverse per le singole figure professionali, e ha altresì rilevato che il numero dei medici che hanno optato per l'attività libero professionale intramuraria, è passato da 59.000 unità relative all'anno 2012, pari al 48 per cento del totale dei dirigenti medici del Servizio sanitario nazionale, a 53.000 unità nel 2014, pari al 44 per cento circa del totale dei dirigenti medici stessi. In media, dunque, nel Servizio sanitario nazionale il 48,7 per cento dei dirigenti medici, con rapporto esclusivo, esercita la libera professione intramuraria;
    il ricorso all'intramoenia è sempre più spesso una conseguenza obbligata per il cittadino dinanzi alle lunghe liste di attesa e alle inefficienze del Servizio sanitario nazionale in netto contrasto con quanto previsto dalle norme che avevano introdotto tale istituto;
    è necessario dunque garantire che, nella valutazione dei parametri di riferimento relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, si tenga conto del rispetto del progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni nell'ambito dell'attività istituzionale ai tempi medi di quelle rese in regime di libera professione intramuraria come previsto dalla succitata legge 3 agosto 2007, n. 120;
    è altresì necessario dare concreta attuazione alla determina Anac 28 ottobre 2015, n. 12, prevedendo che, in caso di mancato rispetto di tutte le disposizioni e condizioni che consentono l'esercizio dell'attività libero-professionale intramoenia, la stessa non sia in alcun modo autorizzata, prospettando reali conseguenze penalizzanti per le strutture sanitarie e per i soggetti responsabili;
    la giunta della regione Emilia Romagna, in data 27 luglio 2015 (Progr.Num. 1056/2015), ha deliberato la proposta di deliberazione ad oggetto: «Riduzione delle liste di attesa per l'accesso alle prestazioni sanitarie». L'assessore alla sanità della regione Emilia Romagna, Sergio Venturi, ha recentemente dichiarato che: «il nostro Piano regionale contro le liste di attesa è partito a luglio del 2015. Dopo poco più di un anno a regime possiamo dire di riuscire a garantire le prestazioni sanitarie entro i tempi stabiliti in circa il 98 per cento dei casi»,

impegna il Governo:

1) ad emanare i decreti del Ministro della salute per la definizione della metodologia di valutazione dei parametri di riferimento relativi a volumi, qualità ed esiti delle cure, previsti all'articolo 1, commi 526 e 536, della legge 28 dicembre 2015 n. 208, tenendo conto dell'articolo 1, comma 4, lettera g) della legge 3 agosto 2007 n. 120 «Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria» nonché dell'attuazione dalla Determina ANAC 28 ottobre 2015, n. 12 Piano nazionale anticorruzione – aggiornamento 2015 (Gazzetta Ufficiale 16 novembre 2015, n. 267);
2) ad assumere iniziative normative affinché il mancato rispetto delle indicazioni previste dalla legge 3 agosto 2007 n. 120 «Disposizioni in materia di attività libero professionale intramuraria e altre norme in materia sanitaria» nonché della determina dell'Anac 28 ottobre 2015, n. 12 Piano nazionale anticorruzione – aggiornamento 2015 (Gazzetta Ufficiale 16 novembre 2015 n. 267) determini reali conseguenze penalizzanti per le strutture sanitarie e per i soggetti responsabili finanche, se necessario, l'automatica sospensione dell'attività libero professionale intramuraria;
3) ad assumere iniziative normative affinché, entro il più breve tempo possibile, venga presentato alle commissioni competenti di Camera e Senato una bozza del «nuovo» Piano nazionale per il governo dei tempi di attesa che contempli l'implementazione, a livello nazionale, delle iniziative approvate dalla regione Emilia Romagna, tra cui l'analisi e le conseguenze rispetto alla possibilità di interruzione dell'attività libero professionale intramuraria, prevedendo altresì, che l'approvazione definitiva del nuovo Piano nazionale per il governo dei tempi di attesa, attraverso un parere obbligatorio delle commissioni competenti di Camera e Senato, avvenga entro e non oltre il 30 settembre 2017;
4) ad assumere iniziative affinché il «nuovo» Piano nazionale per il Governo dei tempi di attesa contempli, con il supporto dell'Agenzia per l'Italia digitale (Agid) la realizzazione di una piattaforma tecnologica, sul modello del Piano nazionale esiti, per il monitoraggio e l'implementazione del rispetto dei tempi di attesa delle prestazioni di tutti gli enti del sistema sanitario nazionale, considerato che i dati forniti da questi ultimi, a livello di singolo professionista o équipe professionale, devono rappresentare un importante indicatore da inserire nella griglia di monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza (Lea) per gli anni a partire dal 2018, e facendo in modo tale che l'accesso alla piattaforma tecnologica sia di facile fruizione e garantito a tutti i cittadini, e che l'aggiornamento dei dati sia a cadenza massimo mensile;
5) ad assumere iniziative, per quanto di competenza, affinché presso tutti gli enti del SSN, le visite specialistiche, e prestazioni diagnostiche ambulatoriali nonché i ricoveri di elezione siano garantiti secondo le normative in vigore, assicurando, se necessario anche attraverso nuove iniziative normative, che in caso di inadempienza, il direttore generale dell'ente del SSN provveda tempestivamente alla sospensione di tutte le prestazioni rese in regime libero professionale sino al rientro di queste nei tempi di attesa previsti dalle normative e prevedendo altresì che il mancato intervento da parte del direttore generale sia da intendersi grave inadempienza con automatica decadenza dell'incarico;
6) ad assumere iniziative affinché il monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza contempli il coinvolgimento delle associazioni dei cittadini e pazienti.
(1-01563) «Grillo, Nesci, Cecconi, Mantero, Silvia Giordano, Lorefice, Colonnese, Di Vita, Baroni, Dall'Osso».