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Atto a cui si riferisce:
C.1/01584    premesso che:     la regolamentazione del complesso fenomeno della libera professione intramuraria è stata oggetto di molteplici interventi normativi, stratificatisi...



Atto Camera

Mozione 1-01584presentato daPALESE Roccotesto diLunedì 10 aprile 2017, seduta n. 777

   La Camera,
   premesso che:
    la regolamentazione del complesso fenomeno della libera professione intramuraria è stata oggetto di molteplici interventi normativi, stratificatisi nel tempo, con l'obiettivo prioritario di garantire il corretto esercizio della libera professione intramuraria, in conformità alle finalità proprie che la caratterizzano, riconducibili essenzialmente alla necessità di assicurare la scelta fiduciaria del medico e di valorizzare le professionalità;
    l'attività intramoenia può essere definita come l'attività libero-professionale intramuraria che il personale medico intende svolgere, sia individualmente che in équipe, fuori dall'orario di servizio, in regime di diagnostica strumentale di laboratorio, day hospital, day surgery o di ricovero in strutture territoriali-ospedaliere a favore e su richiesta del paziente, con i relativi oneri a suo carico o di assicurazione o di eventuali fondi sanitari integrativi del Servizio sanitario nazionale, ai sensi del decreto legislativo n. 502 del 1992;
    l'articolo 2 del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, convertito, con modificazioni, dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, (il cosiddetto «decreto Balduzzi») ha modificato la legge n. 120 del 2007 in materia di attività professionale intramoenia dei medici. L'articolo 1, comma 1, della legge n. 120 del 2007 ha stabilito che, per garantire l'esercizio dell'attività libero-professionale intramuraria, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano dovevano assumere le più idonee iniziative volte ad assicurare gli interventi di ristrutturazione edilizia, presso le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, le aziende ospedaliere universitarie, i policlinici universitari a gestione diretta e gli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) di diritto pubblico, necessari per rendere disponibili i locali destinati a tale attività. Come noto, il regime provvisorio, fissato dalla citata legge, era già stato prorogato al 31 dicembre 2012 dal decreto-legge 28 giugno 2012, n. 89, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 132. Il carattere di urgenza dell'intervento legislativo era stato dettato anche dal fatto che il processo di riduzione della rete di offerta strutturale ospedaliera ha imposto una disciplina innovativa dell'attività libero-professionale, al fine di ampliare l'offerta assistenziale e superare le criticità emerse negli ultimi anni e legate soprattutto alla carenza di spazi idonei;
    la nuova regolamentazione ha quindi previsto, da parte delle aziende sanitarie, una ricognizione degli spazi interni effettivamente disponibili per le attività libero professionali. In mancanza di tale disponibilità, il legislatore ha previsto la possibilità di poter acquistare o prendere in locazione ulteriori spazi presso strutture sanitarie autorizzate non accreditate o stipulare convenzioni con altri soggetti pubblici. Inoltre, si è puntato alla creazione di un sistema in rete tra professionista ed azienda di appartenenza per consentire la comunicazione di dati sanitari ed economici al fine di dare trasparenza e avere tracciabilità di tutti i pagamenti effettuati dai pazienti, rendendo possibile un effettivo controllo del numero delle prestazioni che il professionista svolge sia durante il servizio ordinario, sia in regime di intramoenia. È, inoltre, previsto che parte degli importi riscossi siano destinati, oltre che per i compensi dei medici e del personale di supporto, anche per la copertura dei costi sostenuti dalle aziende;
    la lettera c) dell'articolo 2, comma 1 del citato decreto-legge n. 158 del 2012 ha stabilito la definizione, d'intesa con i dirigenti interessati e previa contrattazione integrativa aziendale, degli importi che consentiranno di coprire, per ciascuna prestazione, i compensi del professionista, dell’équipe, del personale di supporto, nonché tutti i costi relativi alla realizzazione dell'infrastruttura di rete, atteso che gli oneri per la strumentazione e il collegamento devono essere a carico del medico;
    i dati sull'attività libero-professionale intramuraria (Alpi) dei medici dipendenti del Servizio sanitario nazionale, contenuti nella relazione del Ministero della salute presentata al Parlamento nell'ottobre 2016 e riferiti al 2014 evidenziano, tra l'altro, che il numero di medici che esercitano l'Alpi è passato dalle 59.000 unità del 2012 (pari al 48 per cento del totale dei dirigenti medici del Servizio sanitario nazionale), a 53.000 unità del 2014 (pari al 44 per cento circa del totale dei dirigenti medici stessi). In media, nel Servizio sanitario nazionale il 48,7 per cento dei dirigenti medici, operanti a tempo determinato e a tempo indeterminato con rapporto esclusivo, esercita la libera professione intramuraria, con punte che superano quota 58 per cento in Piemonte, Lazio, Liguria, Valle d'Aosta e Marche, e valori minimi in regioni come la Sardegna (29 per cento), il Molise (30 per cento) e Bolzano (18 per cento). In generale, al di sotto della media nazionale si colloca gran parte del Sud e delle isole. Sempre in media, nel 2014, il 76 per cento dei dirigenti medici esercita l'Alpi esclusivamente all'interno degli spazi aziendali, il 15 per cento circa esercita al di fuori della struttura ed il 9 per cento svolge attività libero-professionale sia all'interno, che all'esterno delle mura aziendali;
    dalla relazione emerge che solo 4 tra ragioni e province autonome hanno definito, in tutte le aziende sanitarie, i volumi libero-professionali di attività complessivamente erogabili e che non possono superare quelli istituzionali, né prevedere un impegno orario superiore a quello contrattualmente dovuto;
    nonostante nelle diverse aziende si registrino miglioramenti e buoni risultati su una serie di indicatori importanti – dalla determinazione degli importi delle prestazioni con i dirigenti, all'adozione di misure volte a prevenire l'insorgenza del conflitto d'interessi, fino all'impiego di mezzi che garantiscano la tracciabilità del pagamento delle prestazioni – nessuna regione e pubblica amministrazione risulta adempiente su tutti i 12 indicatori considerati (3 regionali e 9 aziendali);
    delle 16 regioni/province autonome che hanno presentato il programma di investimento, previsto dal decreto legislativo n. 254 del 2000, solo 5 dichiarano di aver completato, entro la data del 31 dicembre 2014, tutti gli interventi di ristrutturazione ammessi al finanziamento. Per le restanti regioni si registra una criticità, importante in considerazione della scadenza del termine stabilito dalla norma per la conclusione delle procedure;
    solo in 5 regioni sono garantiti in tutte le aziende gli spazi interni all'azienda per l'esercizio dell’intramoenia: in tutti gli altri si ricorre ancora a spazi esterni (11 regioni) o agli stessi studi privati collegati in rete (in 12 regioni);
    il costo totale dell’intramoenia è stato in leggero calo: gli incassi complessivi sono stati pari a 1,141 miliardi di euro contro 1,151 del 2013. La quota dei medici è stata di 926 milioni (933 l'anno prima), mentre al Servizio sanitario nazionale sono rimasti 216,8 milioni (contro 218,4). A fare da traino e l'area specialistica, che ha realizzato il 67,4 per cento (+2 per cento) dei ricavi totali dell’intramoenia, seguita dagli interventi in ospedale al 20,4 per cento (–1,2 per cento);
    per le aziende sanitarie il settore Alpi rappresenta un valore aggiunto, dal quale traggono una apprezzabile fonte di finanziamento. Sulla quota rimanente, di 926 milioni di euro, versata dalle aziende ai professionisti, lo Stato incassa per la tassazione Irpef circa 400 milioni di euro. Complessivamente, un flusso di entrate che alimenta le casse aziendali con denaro fresco, contribuisce all'ammortamento degli investimenti effettuati attraverso un maggiore utilizzo delle strutture e delle tecnologie, anche con orari prolungati serali, determina possibili utili aziendali e rappresenta una attività a imposizione fiscale certa;
    i ricoveri in regime di libera professione sono stati nel 2014 circa 28.000 a fronte di 8,630 milioni in regime ordinario o di day hospital, lo 0,32 per cento di tutti i ricoveri in strutture pubbliche nel 2014. Sul versante delle attività ambulatoriali, il rapporto tra regime libero-professionale e istituzionale è dell'8 per cento con circa 60 milioni di prestazioni in regime istituzionale, a fronte di 4,8 milioni in libera professione per le 34 tipologie oggetto di monitoraggio;
   tali numeri, per la loro esiguità, sfatano le accuse, che da più parti si levano, che vogliono la Alpi responsabile delle importanti attese presenti nel nostro sistema sanitario, per esempio in tutta la chirurgia di bassa complessità o per l'impianto di protesi in campo ortopedico. Una maggiore influenza è da attribuire, invece, al taglio dei posti letto (–71.000 negli ultimi 15 anni) e al taglio del personale (–25.000 addetti tra medici ed infermieri dal 2009 al 2014), cui si è assistito in questi ultimi decenni;
    i dati della relazione dimostrano come l'attività istituzionale sia ampiamente prevalente su quella libero-professionale, con rapporti molto lontani dai limiti massimi indicati dalle leggi e dai contratti. La Alpi piuttosto, contribuisce a contenere il fenomeno delle liste d'attesa, permettendo l'accesso a un canale sostenuto dal lavoro aggiuntivo dei professionisti e rappresenta per le aziende sanitarie una delle possibilità per acquisire, con il proprio personale, prestazioni aggiuntive a quelle istituzionali, intercettando e introitando denaro che altrimenti andrebbe ad alimentare il settore privato;
   dal rapporto di Censis-Rbm Salute del giugno 2016 emerge che undici milioni di italiani – erano 9 milioni nel 2012 – rinviano le cure o vi rinunciano del tutto per cause economiche e, contestualmente, che la spesa privata per la salute pagata di tasca propria dagli assistiti ha raggiunto i 34,5 miliardi di euro, il 3,2 per cento (circa 80 euro a testa);
    lo stesso rapporto evidenzia le criticità del Servizio sanitario nazionale, a partire dalle liste d'attesa, una delle cause principali che provocano la fuga dal Servizio sanitario nazionale verso strutture e ambulatori privati, più rapidi nei servizi e non di rado più convenienti per via dei ticket per la salute: il 72,6 per cento degli intervistati si è rivolto al privato o all’intramoenia per evitare lunghe attese; in aumento anche i pazienti che dicono che, rivolgendosi al pubblico, avrebbero speso per il ticket più o meno quanto spendono nel privato e il numero di chi, non potendoselo permettere, rinuncia o rimanda le cure;
    a fronte della crescita della spesa privata, la quota intermediata dalle assicurazioni rimane esigua, la quota di spesa per la sanità mediante i sistemi assicurativi è passata dal 14 al 13 per cento del totale; pur essendoci un crescente interesse dei cittadini per la sanità integrativa, l'assenza di una regolamentazione chiara, e di un panorama confuso e frammentato, nonché i costi elevati scoraggiano i cittadini;
    dei Fondi sanitari integrativi si è parlato per la prima volta nella legge di riforma sanitaria, legge n. 833 del 1978. Con il decreto legislativo n. 229 del 1999 sono state delineate meglio le caratteristiche dei fondi, che hanno come fine quello di preservare le caratteristiche di solidarietà e universalismo della sanità pubblica ma, al contempo, incoraggiare la copertura di quei servizi che non rientrano nei livelli essenziali di assistenza in tutto o in parte;
    proprio come venne fatto per la previdenza complementare nel 2005, e ormai irrimandabile, un aggiornamento della normativa sulla sanità integrativa che definisca l'obbligo o meno di adesione, le modalità istitutive e le tipologie delle forme di assistenza complementare, la vigilanza ed altro. La mancanza di un quadro normativo organico di riferimento ha prodotto une serie di incongruenze, che vanno superate, facendo chiarezza all'interno della «galassia» dei fondi;
    l'invecchiamento della popolazione, il problema dell'autosufficienza e i progressi nell'ambito dell'innovazione tecnica e farmaceutica suggeriscono la necessità di un profondo ammodernamento del Servizio sanitario nazionale, anche attraverso una crescente integrazione tra il pubblico e la sanità complementare. Il servizio sanitario universalistico è un imprescindibile ammortizzatore sociale, ma ha dei limiti che vanno corretti e, in questo, il secondo pilastro su cui si basa il Servizio sanitario nazionale, quello della sanità collettiva integrativo-sostitutiva, può avere un ruolo fondamentale,

impegna il Governo:

1) a valutare l'opportunità di porre in essere, per quanto di competenza, tutte le iniziative volte a eliminare le ancora eccessive disparità di applicazione a livello regionale delle disposizioni relative all'Alpi, con particolare riferimento alla disponibilità di spazi interni alle aziende per l'esercizio dell’intramoenia;
2)  a valutare l'opportunità di garantire che le aziende sanitarie pubbliche assolvano ai propri compiti istituzionali, assicurando puntualmente tutti i Lea, di cui il Servizio sanitario nazionale si fa garante, garantendo ai cittadini un'effettiva libertà di cura;
3) a valutare l'opportunità di presentare quanto prima alle Camere il nuovo Piano nazionale di governo delle liste di attesa;
4) a valutare l'opportunità di assumere iniziative normative volte ad agevolare la Alpi, anche attraverso processi di sburocratizzazione e di riduzione dei costi generali;
5) a valutare l'opportunità di implementare le attività dell’«osservatorio nazionale sullo stato di attuazione dei programmi di adeguamento degli ospedali e sul funzionamento dei meccanismi di controllo a livello regionale e aziendale», cui sono state trasferite le funzioni precedentemente esercitate dall'Osservatorio nazionale per l'attività libero-professionale, anche al fine di poter disporre di dati aggregati parziali con cadenze più frequenti rispetto a quella della pubblicazione del previsto rapporto del suddetto osservatorio;
6) a valutare l'opportunità di assumere iniziative per una revisione organica della normativa sulla sanità integrativa, volta a creare un coerente quadro di riferimento che superi le incongruenze esistenti e dia chiarezza all'intero pilastro della sanità collettiva integrativo-sostitutiva.
(1-01584) «Palese, Altieri, Bianconi, Capezzone, Chiarelli, Ciracì, Corsaro, Distaso, Fucci, Latronico, Marti».